Covid стал другим. Почему украинские врачи требуют изменить протокол лечения

Covid стал другим. Почему украинские врачи требуют изменить протокол лечения

Течение болезни изменилось, а лечение - нет

Новая волна пандемии, охватившая мир, ставит новые задачи перед медицинской системой. Чиновники и эксперты разных стран связывают очередной виток заболеваемости с мутациями вируса: появились южноафриканский, бразильский, британский и немало других вариантов «короны». В Украине исследователи «поймали» британский штамм, который характеризуется более высокой заразностью, чем «классический» вариант, который пришел из Уханя. Однако высокая контагиозность - не единственная черта, которой отличается британский штамм.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца Ольга Голубовская 28 февраля публично заявила об изменении клиники Covid-19. Среди прочего она выделила следующие особенности:

• доля молодых людей 30 + с тяжелым течением заболевания заметно возросла;
• участились случаи обострения процесса в остром периоде, что всегда усложняет тяжесть течения и ухудшает прогноз;
• резистентность к традиционным методам лечения.

Резистентность - устойчивость. Иными словами, традиционные методы лечения просто перестали эффективно срабатывать.

В конце января «Главком» отправлял запрос в Минздрав. Среди прочего, мы интересовались: советуется ли руководство ведомства относительно своих антиковидних мероприятий и методов со специалистами-эпидемиологами. В ответе, который редакция получила 26 января, нас заверили, что Минздрав «привлекает лучших специалистов направления в Украине» и «это, прежде всего, Ольга Голубовская», уже упомянутый выше известный инфекционист.

О чем совещаются - неизвестно. Может, просто не слышат друг друга. С момента заявления Голубовской о «новом Сovid» прошел почти месяц, и вот только теперь, 23 марта, министр здравоохранения Максим Степанов наконец понял: необходимо срочно пересмотреть протоколы лечения.

К слову, на протяжении последних недель об изменении клиники Covid-19 «Главкому» рассказывали немало врачей: директор львовского Центра легочного здоровья Любомир Рак, директор Черновицкой городской больницы №4 Галина Шпак, руководитель Закарпатской областной больницы Юрий Яцына и другие.

В комментарии «Главкому» врач-инфекционист территориального медицинского объединение «Многопрофильная больница интенсивных методов лечения и скорой медицинской помощи» Мелитопольского горсовета Надежда Дребот также подтверждает: больные стали «тяжелымы». «На протяжении последних пары месяцев больные тяжелеют буквально с первых дней, в стационар попадают значительно более молодые люди, чем раньше. Больше госпитализируют детей, важно быть внимательными к течению болезни у них», - обращает внимание медик.

Что предусматривает текущий протокол?

Согласно стандартам МОЗ, состояние средней тяжести и тяжелое означает, что пациент имеет признаки пневмонии и/или дыхательной недостаточности: увеличение частоты дыхательных движений выше физиологической нормы, кровохарканье, показатель SpO 2 при измерении пульсоксиметром <93%, при наличии рентгенологически подтвержденной пневмонии, частота дыхания <10 или >30; тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.

По критериям ВОЗ тяжелое течение Covid-19 предусматривает наличие хотя бы одного из следующих симптомов:

• насыщение крови кислородом при дыхании атмосферным воздухом <90%;
• частота дыхания: >30/мин у взрослых и детей >5 лет;
• симптомы тяжелой дыхательной недостаточности (привлечение вспомогательных мышц, больному сложно произнести целое предложение, усиленное втягивание межреберных промежутков у детей, стоны, центральный цианоз) или другие тревожные симптомы.

Действующий протокол лечения взрослых в тяжелом состоянии предполагает использование следующих препаратов:

• Ремдесивир, научное название GS-5734 - синтетический противовирусный препарат, относится к группе нуклеозидных аналогов. Разработан для лечения лихорадки Эбола и лихорадки Марбург, экспериментально доказана эффективность его отношении других РНК-содержащих вирусов, а также коронавирусов, в частности возбудителей ближневосточного респираторного синдрома и тяжелого острого респираторного синдрома. ВОЗ рекомендует не использовать препарат для пациентов с Covid-19 независимо от тяжести заболевания. Эксперты организации отмечают, что сейчас «нет доказательств того, что препарат улучшает состояние пациентов». Справедливости ради заметим, что заместитель главного врача по медицинским вопросам Киевской городской клинической больницы №4 Георгий Аксютин в комментарии «Главкому» сказал, что препарат у части пациентов в условиях своевременного использования демонстрирует свою эффективность.

• Фавипиравир, научное название T-705 или Авиган - синтетический противовирусный препарат. К фавипиравиру чувствительными являются РНК-содержащие вирусы; вирусы гриппа, лихорадки Западного Нила, желтой лихорадки, ящура и др. Экспериментально показана активность против энтеровирусов, а также вируса лихорадки Рифт Валли. В Ухане в 2020 году им лечили коронавирус.

• Кислород - речь об использовании кислородных концентраторов или центральных установок подачи кислорода.

• Кортикостероиды - дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон. ВОЗ одобрительно относится к такой практике. По данным Организации, препарат на 35% сокращает смертность пациентов на ИВЛ и на 20% - у пациентов на кислородном лечении.

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ) - антитромботические и антикоагулянтные препараты.

• Антибиотики, но невсегда. В прококоле такое назначение носит рекомендательный характер: «при условии присоединения бактериальной флоры тщательно рассмотрите применение противомикробных или противогрибковых средств в соответствии с локальной эпидемиологией.

• 10% иммуноглобулин для внутривенного введения в составе комплексной терапии взрослых пациентов с тяжелой пневмонией.

• Тоцилизумаб - применение этого препарата приводит к снижению выработки белков острой фазы воспаления, до начала пандемии использовался при ревматоидном артрите. Применение тоцилизумаба может сопровождаться активизацией латентного туберкулеза, вероятным считается также возникновение на фоне применения препарата злокачественных опухолей как следствие иммуносупрессивного действия тоцилизумаба.

Согласно данным Государственного экспертного центра МЗ, в последний раз протокол был обновлен 5 января текущего года.

Какие изменения нужны и для чего?

Светлана Забудкова, директор КНП «Станично-Луганского районного территориального медицинского объединения» жалуется на то, что текущий протокол учитывает лечение сугубо коронавирусной инфекции, а вот специфическое лечение осложнений у людей с различными сопутствующими заболеваниями не прописано. «Прописанная в протоколе антибиотикотерапия является только симптоматической, она не является прямым патогенетическим лечением. У разных пациентов разного возраста и с различными сопутствующими состояниями заболевание протекает по-разному, поэтому указанное в протоколе лечения не является действенным», - отметила медик в комментарии «Главкому».

«Врачи готовы увольняться, когда сталкиваются с проблемой несоответствия наших протоколов и потребностей конкретного пациента», - отмечает Александр Артюх, главный врач Центральной городской больницы города Кропивницкого.

Есть и конкретные соображения. «Эффективность препарата ивермектин нельзя сбрасывать со счетов, но она ограничена по времени и, чем позже он применяется (как дополнительная терапия), тем меньше от него эффект. Напомню, что в нашей стране ивермектин используется только в ветеринарной практике, однако все больше людей у нас и в мире применяют его для профилактики или лечения Covid-19 », - отмечает Ольга Голубовская.

Ольга Голубовская: «В нашей стране ивермектин используется только в ветеринарной практике, однако все больше людей у нас и в мире применяют его для профилактики или лечения Covid-19»

Есть еще один момент, связанный с вопросом необходимости изменений в протокол. Пакет медикаментов и процедур, необходимых при лечении коронавируса, больницам (с которыми заключены соответствующие соглашения) оплачивает Национальная служба здоровья. То есть за протокольные лекарства для каждого «ковидного» пациента платит государство, а не больной. За внепротокольные же лекарства придется выложить деньги из собственного кармана.

Впрочем, сейчас не везде больницам хватает денег от НСЗУ даже на покрытие протокольных препаратов. В соцсетях случаются объявления о продаже дорогостоящих препаратов, которые остались после лечения или не понадобились для больных.

В сети немало объявлений от бывших пациентов, которые распродают остатки препаратов

Цена за препарат в аптеках колеблется от 13 тыс. до 23 тыс. грн.

Кроме того, по данным СМИ, в харьковских больницах закончился ремдесивир. Это также недешевый препарат, но купить его в аптечной сети Украины практически невозможно.

Наталья Сокирчук,  опубликовано в издании  Главком