Фейкові записів до лікарів в електронній медичній системі HELSI. Кому це вигідно

Фейкові записів до лікарів в електронній медичній системі HELSI. Кому це вигідно

Візити і аналізи, яких не було, помітили українці в своїх кабінетах в електронній медичній системі HELSI, що належить “Київстару” (у листопаді 2019 року Київстар повністю перейшов під управління росіян), та Medcard24. Проблема існує як мінімум ще з 2021 року, але зараз на неї вчергове звернули увагу, зазначає видання LB.ua.

Комічні історії, як от чоловічі візити до акушера-гінеколога, чергуються з такими, що непокоять – записи від лікарів з іншої лікарні, яку пацієнт не відвідував узагалі, а хтось має записи про нещодавню вакцинацію від коронавірусу, яку не проходив.

Наприклад, жителька Києва Ірина (ім’я змінене) три роки тому проходила лікування в психіатричній лікарні. Цього року вона виявила в системі HELSI, що торік в неї були три візити в іншу лікарню до незнайомого психіатра. Цих візитів вона не здійснювала. І не могла здійснити фізично, бо через повномасштабне вторгнення виїхала в інше місто.

“Мене це дуже розсердило. Звідки у того лікаря мої дані, щоб вносити їх в систему і записувати мене на прийом? Це означає, що він бачить мій діагноз? І чи означає це, що інші люди можуть бачити дані про мій діагноз? Я подзвонила на гарячу лінію НСЗУ”, – розповідає Ірина в коментарі LB.ua.

НСЗУ перенаправила звернення в лікарню. Лікар спочатку зателефонував сам, але потім перестав відповідати Ірині. В тому числі не відповів на запитання, звідки взяв дані Ірини, навіщо вніс їх у систему?

У Нацслужбі Ірині пояснили, що дані неможливо видалити із системи, навіть якщо підтвердиться їх фейковість. Але у такому випадку біля них зроблять примітку, що ці дані не відповідають дійсності. “Зрештою я отримала лист від НСЗУ і лист від лікарні, в яких ідеться, що дані внесені помилково, і що лікар отримав догану”, – розповідає Ірина.

“Якось я по страховці відвідала лікаря у приватному медичному закладі. Потім зашла в HELSI і побачила прийоми у того ж самого лікаря, тільки в державній клініці. Повідомила в приватну, що вважаю це дивним, як мінімум, але вони навіть ніяк не відреагували”, – ділиться у коментарях під дописом користувача Макса Юр’єва Марина Ватуліна.

Крім візитів, які ніколи не відбулися, в записах можна побачити чимало додаткових послуг, як от масажі, спостереження за прийомом призначених/самостійно обраних лікарських засобів, профілактичне консультування або навчання.

10% записів щомісяця виявляються фейковими

Журналісти видання LB.ua звернувся до голови Національної служби здоров’я України Наталії Гусак з проханням прокоментувати появу фейкових записів.

“Мені здається, що проблематика може лежати в окремих лікарях, це те, що ми фіксуємо з системи. Є ймовірність помилкових записів, як показує аналіз, біля 1%. А є відверте шахрайство, коли лікарі і заклади думають, що НСЗУ не бачить таких речей”, – пояснює голова Нацслужби.

Вона запевняє, що служба проводить автоматичний моніторинг направлень і виявляє шахрайство, тож близько 10% таких записів щомісяця не враховуються в оплату. Далі справа за правоохоронцями, які мають довести факт злого умислу.

“В нас це називається “відвертий фрод”. Ми автоматичною системою, відповідними алгоритмами знаходимо і знімаємо ці записи. Але ми не правоохоронці і ми не можемо встановити, чи був тут злий умисел, чи ні”, – зазначає Гусак. Є випадки, коли правоохоронці порушували кримінальні справи проти таких лікарів і навіть закладів.

Частину записів допомагають виявляти пацієнти, направляючи звернення на НСЗУ. За минулі два роки таких реєстрували 162 рази.

Ми також запитали в НСЗУ, яким чином лікар може отримати інформацію про чужого пацієнта. Адже у випадку Ірини дані в систему вносив незнайомий їй лікар, який працює в лікарні, де вона ніколи не була.

“Треба розбиратися конкретно по кожному випадку, і конкретно з кожним лікарем. Інтуїтивно, це можуть бути десятки можливостей, як вони записали до себе, і вони точно можуть бути не пов’язані з електронною системою охорони здоров’я. Можливо навіть через спілкування між лікарями, цього ми теж не можемо виключати”, – каже голова НСЗУ.

Навіщо це лікарям і лікарням?

Відповідь на це питання криється у системі фінансування лікарень.

Фінансування складається з двох частин: глобальний бюджет і проліковані випадки.

Глобальний бюджет розраховується на наступний рік із урахуванням кількості пацієнтів, які заклад мав у цьому році. Це працює для амбулаторної допомоги, стаціонарного лікування, частини хірургічного лікування, паліативу, психіатрії, тощо.

Чим більше пацієнтів прийняла лікарня – тим на більший глобальний бюджет на наступний рік вона може розраховувати. Відповідно, “накрутки” кількості пацієнтів не збагачують конкретного лікаря чи головного лікаря. Вони збільшують фінансування закладу в цілому. Тож не можна говорити про особисте збагачення чи про крадіжку. Швидше ідеться про спробу обманути систему і отримати на лікарню більше грошей, ніж мало би бути.

Оплата за проліковані випадки отримується по пріоритетних напрямках – лікування інфарктів, інсультів, пологи, неонатальна допомога, ендоскопія та інші скопії. Тут все зрозуміло – фейкові записи дають лікарні можливість отримати гроші за ті послуги, які не були надані. І, знову ж таки, не йдеться про збагачення конкретної людини – ці гроші потрапляють у бюджет лікарні. Тож можна припустити (це думка редакції LB.ua, не НСЗУ), що вносити фейкові дані в систему лікарів спонукає їх керівництво.

Як боротися з такими випадками. Бачення НСЗУ

НСЗУ просить пацієнтів залишати скарги на гарячій ліній 16-77 – це допоможе Службі виявляти фейкові записи.

Також Наталя Гусак посилається на проєкт постанови, що має оновити систему моніторингу – мова про внесення змін до 410 постанови “Про договори про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій”. Нова система поділятиме його на плановий і позаплановий.

“Позаплановий моніторинг буде здійснюватися за окремими електронними медичними записами. Тож ми почнемо моніторити не виключно окремі напрямки, окремі заклади, але і окремі електронні медичні записи, які викликають в нас сумнів”, – пояснює голова НСЗУ.

В такому випадку, при виявленні фроду, Нацслужба зможе додатково здійснити моніторинг і запитати додаткові документи надавачів, які мають підтвердити надання саме тієї послуги, зареєстрованої в системі.

Допомогти має і додаткова верифікація плану лікування пацієнта. Таке правило запровадили цьогоріч, каже Гусак. Наразі вони стосуються окремих пакетів за окремими напрямками: замісно-підтримуючою терапією, онкологією, реабілітацією, веденням вагітності.

“Щоб лікар мав можливість внести інформацію щодо плану лікування в систему, пацієнту приходить смс-ка з кодом підтвердження. Він передає код лікарю, і так в електронній системі охорони здоров’я фіксується надана послуга, щоб НСЗУ могла її оплатити”, – пояснює Гусак.

Вона не виключає, що ці правила поширюватимуться і на інші напрямки.

“Важливо, щоб лікар розумів, що Національна служба здоров’я навіть в автоматичному вигляді, без фактичного моніторингу, бачить всі призначення пацієнту. Цього року ми пішли по цих напрямках. Далі в нас в планах змінили підходи до амбулаторного пакету, де найбільше іде фродівських направлень”, – пояснює Гусак.

Пацієнтам в НСЗУ обіцяють додаткові роз’яснення, як поводитися при фейкових записах. Також – спеціальну форму для звернень, якщо вони виявили, що не отримували медичну послугу, а в системі вона є. І просять не ігнорувати, якщо приходять смс-повідомлення про невідомі направлення, за якими пацієнт не звертався, а передавати їх за номером 1677 або через звернення громадян до НСЗУ.

**

Плюс в усій цій історії – це прозорість, завдяки якій пацієнти та НСЗУ можуть побачити фейкові записи та намагатися щось із ними зробити. Адже до того, як з’явилася електронна система охорони здоров’я, кількість пацієнтів і наданих послуг перевірити взагалі не було ніякої можливості – лікарні могли надати будь-які дані, а бюджет розраховувався від кількості ліжок, навіть якщо ці ліжка завжди стояли порожніми.